2004年５月27日

　　　　　　　　　　2005年介護保険制度改革に対する自治労の意見

はじめに
１．　2000年４月に導入された介護保険制度は、法の附則において施行後５年を目途として制度全般に関して見直しの検討をすることとし、現在、社会保障審議会介護保険部会で論議が進められている。自治労は、介護労働の現場で働く介護ヘルパーをはじめ関係する介護労働従事者の仲間を組織内に多く抱えているとともに、市町村行政の現場では保険者としての役割も担ってきた。自治労はこの間、介護保険実施状況地域調査に基づく「５つの提言」、家事援助サービス実態調査報告、ホームヘルパーの仕事と健康の実態に関する調査報告書、さらには組織内外の介護労働者の意見も踏まえて要請と提言を行ってきた。
　そうした立場から、今回の見直しに関しても、特に介護従事者の実態に即して制度改革に対する自治労としての基本的考え方をいくつかの柱を重点に提言を行うこととした。
２．　その際に、今回の見直しの視点として重要な点は、介護保険制度の趣旨と理念を堅持し、介護の社会化、自立支援、生活リハビリ、介護予防、介護ヘルパーの職の確立と労働環境の充実、制度施行後希薄になった保険者機能としての市町村の役割の再構築など、地域におけるセーフティネットの確立を基本に制度見直しを行っていくことだと考える。
　加えて、国・地方をめぐる厳しい財政事情と一層進む少子・高齢社会と人口減少社会、支え手の保険料負担と利用者の自己負担の増大が避けられない流れのなかで、介護保険制度をめぐる環境も大きく変化してきていることも認識する必要がある。
３．　今回の見直しでは、社会保険制度としての介護保険制度を時代適合的かつ持続可能な制度として発展させるという課題と、その課題の解決のためには、介護・医療・年金・生活保護などの社会保障制度全般の再構築のなかでの検討が求められていることを強調しておきたい。また、この介護保険制度を支える基盤がひとえに「人」の問題にかかっていることから、介護従事労働者の処遇の改善と社会的な職の確立を強く求めるものである。

Ｉ　介護保険制度改革の前提
１．　制度の趣旨
　介護保険は高齢者の自立支援システムとして基本的に必要な介護サービスを保障する制度である。したがって、誰もが、身近に、いつでも必要なときに必要なサービスを円滑に利用できる仕組みを確保するべきだと考える。
　この間の、要介護認定者とサービス利用者の増加は、ニーズの顕在化として介護の社会化の観点から肯定的に評価すべきである。増加する給付費と保険料負担増を危惧して、安易に給付水準を引き下げたり、自己負担割合を引き上げたりして抑制すべきではない。経費の増大には、居宅サービスへのシフトや介護予防の強化など介護保険制度の本来的趣旨を踏まえて対応すべきである。
２．　在宅ケアの問題点　在宅と施設のあり方
　在宅重視の介護保険のもとで、在宅サービス供給は大幅に増加しているが、施設入所申し込みも減少していない。在宅サービスの大幅な充実がなければ施設依存は止められない。また、在宅か施設かの二者択一ではなく、地域福祉ケア充実の観点から、利用者の視点にたった小規模多機能サービス拠点など柔軟な選択肢の検討が求められている。
　介護３施設給付費のうちのホテルコストについては、施設と居宅の費用負担の公平化をはかり過度な施設依存の傾向を抑制するとの考え方から、対策が必要との指摘があり、検討が不可欠である。
３．　自立支援の実現のための問題点
　要支援・要介護１の「軽度者」に対する利用者の増大と給付の増加とともに、介護予防や介護給付のあり方が課題となっている。介護保険制度創設の大きな趣旨である自立支援、予防介護の充実などをさらに進め、要介護状態の改善や重度化を防ぐためのサービスのあり方についての方策の検討と同時に、自立支援実現のための介護保険制度の趣旨についての広報も求められている。

II　改革の視点
１．　被保険者の範囲
　被保険者の範囲については、2015年には団塊の世代が65歳を迎え、高齢者人口が飛躍的に増加する時期を前にして、介護保険制度の持続可能性にむけ、被保険者の範囲を若年層までに拡大することは避けられないとの観点から、20歳以上の国民に適用拡大をはかることが水面下で検討されている。自治労は介護保険制度の発足時から、介護が高齢者特有のニーズではなく年齢を問わないものであることから、40歳から64歳の被保険者については給付が限定されている現行介護保険制度を改め、被保険者の範囲と給付対象を拡大するよう求めてきた。「負担あって給付なし」を避けるため、介護保険と支援費制度を統合する議論など給付対象の拡大とセットで議論すべきとの意見もだされている。
　一方、障害者団体からは、「介護保険と支援費制度には、理念、利用者の自己負担、社会参加・自立をめぐっての大きな相違点が存在する。それぞれの制度理念、要介護認定とケアマネジメントの実態、サービスの担い手、資格制度、行政の役割、利用者負担などが検証されてこそ結論が出されるべきである。それらの検討と、今後の地域における高齢者と障害者の共生ケアシステムの可能性についての制度設計が検討されるべきである。」との指摘がされている。
　被保険者の拡大については、国民的信頼に基づくコンセンサスがなければ介護保険制度そのものが空洞化、崩壊しかねないことから、すべての介護ニーズを社会全体が支える改革の実現にむけて、十分な合意形成を行う必要がある。その意味からすれば、介護保険と障害者施策との統合については介護現場に混乱を招くことがないよう、施行までの間、慎重な準備段階が求められる。
２．　介護労働者のあり方
　介護保険制度を根本で支えているものは介護サービスに従事する人びとである。その人びとへの適切な処遇と職場環境、賃金・労働条件の確保がなければ、適正な介護サービスそのものが供給しえない。賃金や労働条件の劣悪さによって離職率が高い現状や、2003年の報酬改定においても、介護労働者の処遇改善が不十分である実態を踏まえ、介護労働者が働き続けられる体制と労働法制の整備をはかる必要がある。
（１）　直行直帰登録型介護ヘルパー
　　サービスの質の確保と人材育成・研修に対する事業者の責任は大きい。とりわけ、直行直帰登録型介護ヘルパーをめぐる現状、労働環境やサービス提供体制には大きな問題点が存在するといわなければならない。登録型介護ヘルパーのあり方の抜本的な見直しとその割合を減らすための方策は介護サービスの質の確保からも不可欠である。
（２）　ケアマネジャー
　　適切なケアプランの作成は介護保険制度のなかでキーとなる大切なものである。その意味で、求められている仕事の量と質が限界に達しているケアマネジャーの負担の軽減と独立性の確保および質の向上も不可欠な課題である。試験合格者の３分の１がケアマネ業務についていないといわれる現状なども検討されるべきである。
（３）　サービス提供責任者
　　居宅介護サービスが真に利用者の自立支援につながる日常生活リハビリとして提供されるためには、サービス提供責任者が中核的役割を果たすことによって同一の利用者に関わる介護ヘルパーが等しく情報を共有し、同質のサービス提供を行う必要がある。このようなサービス提供責任者の役割と機能、位置づけの明確化を行い、介護報酬上の評価などによってその適正な役割と責任を果たすような仕組みが求められている。
３．　保険者のあり方
　（１）　保険者の権能と権限
　　１）　保険財政の安定のための給付管理
　　　利用者の状態像にとって不適切で自立支援に逆行するサービスの押付けや要支援高齢者の囲い込み、支払い限度額内における無制限の給付のあり方など、ケアプランや介護サービス事業者の問題点が指摘されている。このような事例に対するチェック体制、不要・不適切な給付是正は保険者機能の発揮・強化によって、まず先行して改善されるべきである。
　　２）　保険運営をコントロールする機能を確立
　　　保険者の権能・権限については、サービス提供事業者の増大と質を確保し、市町村が保険者として保険運営をコントロールする機能を強化・確立するなど、利用者・事業者への働きかけを行うことが不可欠となっている。
　　　そのために、保険者である市町村が事業者の指定に関与するなど、保険者の権限を強化すべきである。また、福祉用具貸与や住宅改修へも事前チェックを適正に行うなど保険者としての機能を果たすべきである。このためには利用者が保険者に相談や苦情などに関してアクセス可能な体制が必要であり、基幹型・地域型在宅介護支援センターの機能が活用されるべきである。ひいてはそのことが、介護給付費の適正な執行につながる。
（２）　保険者の規模
　　市町村主体の福祉の流れは、1980年代末からの福祉８法改正以降定着し、さらに今後の分権型の福祉社会の構築にとって、基本となるものとして尊重すべきである。保険者はサービス利用者に最も近い市町村が担うのが適切であり、都道府県や国とすべきとの主張には賛成できない。保険財政のリスク分散のためには、進行中の市町村合併などの状況も見極めながら、広域連合や一部事務組合の活用など保険者の規模を検討していくべきである。

III　改革にむけての自治労の意見
１．　利用者の権利保障
　（１）　第３者評価
　　第３者評価については、事業者の急増とともに、質の確保と向上、利用者の選択の幅の拡大のための情報の提供といった目的のために、第３者評価システムの導入が不可欠である。介護保険サービス、福祉サービス全般に対する評価制度を導入すべきである。
　　介護サービス提供事業者を対象に、全国どこでも共通する評価基準による受審の義務づけ結果の公表を実施すべきである。第３者評価をグループホームに続き、他の介護保健サービスや福祉サービス全般にわたる全サービスへ適用することとすべきである。
　（２）　苦情相談窓口の拡充
　　要介護認定やケアマネジメントに関する苦情や相談は、県の国保連だけでなく、保険者である市町村にも窓口を置くべきである。
２．　介護労働者の役割と処遇改善
　介護保険制度を支える基盤としての介護労働者の社会的地位向上のためには、制度的裏づけおよび保障を前提に、キャリアアップ研修・現任研修が必須である。
　（１）　常勤介護ヘルパーの課題
　　介護ヘルパーの職の専門性の確立と介護サービスの質を確保する観点から、給与および労働条件に関して介護ヘルパー給与表の策定などについて国は明確な基準を示すべきである。
　　専門性の確立のためには、人材育成と研修制度の充実が不可欠である。そのため、介護ヘルパー自らの意識の啓発など教育・研修プログラムの実施にあたっては、その機会を保障する条件と資格認定制度のあり方の検証を含め、専門職としての介護ヘルパーの「職」の確立をめざすべきである。その意味から、今後の介護ヘルパーの中心を介護福祉士資格者とすべきである。
　（２）　登録型介護ヘルパーの課題
　　登録型介護ヘルパーについては、その不安定雇用・低賃金労働などの劣悪な労働環境の問題、それと連動する定着率の低さ、直行直帰の現状からくるチーム介護の不可能性など、介護労働者の側面からみても、介護サービス提供の側面からみても問題点が山積しており、原則として、いわゆる登録型介護ヘルパーは縮小廃止すべきである。
　　そのため、少なくとも当面、パート（短時間）介護ヘルパーなどとして雇用関係とワークルールを明確化し、無権利状況をなくすとともに、給与や雇用労働条件の基準の明確化をはかるべきである。
　　登録型介護ヘルパーの占める割合を減らすために、現在、運用基準では人員配置基準が常勤換算方式となっているものを、常勤職員の配置基準として明確化すべきである。
　　通勤手当や待機時間、訪問キャンセル、業務報告書作成時間などの取り扱いについては、有給とするなど制度的保障をはかるべきである。
　　労災保険の適用についても徹底をはかるべきである。
　（３）　サービス提供責任者の課題
　　現在、多くのサービス提供責任者がその本来期待される役割と機能を果たしていない現状から、サービス提供責任者を訪問介護チームの中核として位置づけ、責任の明確化をはかるとともに、その職務に対する報酬を設けるべきである。
　　在宅介護サービスの質の充実に不可欠な、訪問介護計画書の作成と交付の徹底・更新、サービス提供責任者の配置は事業主に負担感が強いことから、サービス提供責任者を規定通りに配置し、計画書交付を徹底している事業者について介護報酬の加算を行うなど、十分な報酬を保障すべきである。
　（４）　ケアマネジャーの課題
　　１）　独立性の確保と介護報酬引き上げ
　　　ケアマネジャーにかかる負担が甚大で、兼務も多いことに起因して、その期待された役割（対人サービス）を果たせない状況にあることから、中立・公正・自立の専門性を高める観点からも、業務・役割分担を明確にし、ケアマネジャーの独立性・中立性が確保されるよう制度改正を行うべきである。少なくとも給付管理の仕事をはずすなど仕事の兼務を避け、対人サービスへの専念を可能とする方向でその独立性をはかるべきである。
　　　このため、介護報酬の水準を、給付管理に要する事務職員の配置が可能でありケアマネジメント事業所が独立できる水準とすべきである。
　　２）　過重負担の解消
　　　適正なケアプランが作成される体制を確立するため、担当ケースの目安として１人40ケースを基準とすべきである。これにともない、基準を大幅に上回るケース数を担当する事業者については減算措置などにより、介護報酬に反映することを検討する必要がある。
　　３）　資格制度
　　　ケアマネジャーへの専門教育の義務づけを行い将来的には国家資格制度とする。また、資格更新制の導入をはかるとともに、その際に研修を義務づけるべきである。
　（５）　施設職員の課題
　　施設介護従事者については、介護サービスに関する有資格者とすべきである。
　（６）　人材育成・研修制度
　　１）　訪問介護労働者の労働条件基準
　　　在宅サービスの質を高めるため、全国共通の教育制度や研修、労働条件の向上が不可欠である。訪問介護を担う労働者の労働条件の基準を明確化すべきである。
　　２）　痴呆ケア研修
　　　痴呆については、早期に発見し、状態像に応じ、総合的・継続的にサービス提供する体制整備を行う必要がある。特に、一人暮らし高齢者の初期痴呆が見過ごされやすいことから、地域型・在宅介護支援センターや介護相談員などを活用し、地域の痴呆ケア水準を引き上げる必要がある。このため、痴呆介護の指導者研修の場を全国３ヵ所ではなく、少なくともブロック単位の９ヵ所程度に拡大すべきである。
　　３）　身体障害者（児）・知的障害者（児）・精神障害者ケア研修
　　　すでに介護保険事業者は障害支援費サービス事業者を兼ねることができる。今後ニーズの増大が予想されるが、訪問介護サービス従事者への研修は十分ではないことから、早急に充実をはかるべきである。
３．　介護サービス事業者の課題
　（１）　事業管理者の資格制度
　　介護保険事業者の事業管理者については、一定の介護関係資格取得者とすべきである。
　（２）　悪質な事業者を排除する仕組み
　　事業者指定に際しては、介護保険法での運営基準のクリアーだけでなく、労働基準法にそった就業規則、社会保険や労働保険への加入などについても事業所設置の条件に組み入れるべきである。指定に際しての欠格条項についても検討すべきである。そうした指定条件については、国や県の検査結果を公表し、利用者選択の際の参考にできるようにすべきである。たとえば５年ごとなどの指定の更新期間を設けることも検討すべきである。また、違法行為については罰則の強化をはかるべきである。
４．　給付サービスのあり方
　介護サービス給付のあり方については、リハビリや介護予防が適切・適正なサービスとして給付されているか、福祉用具などへの不適切な給付がなされていないかなどの課題がある一方、訪問看護、リハビリテーションなど利用者の状態像に則して拡大が必要なサービスもあり、社会保険としての介護保険の本来の役割に則り、介護サービスが自立支援、要介護度の改善につながっているか、利用者側からも何らかの検証がなされるべきである。
　また、2003年介護報酬改定により、90分超の身体介護サービスが画一的に引き下げられた。これにより、利用者の状態像によっては90分を超えるサービス提供が必要なケースが存在するにもかかわらず、事業者が報酬低下を嫌うため90分で打ち切ったり、細切れにプランを組むなど、事業者の営業を優先する弊害が懸念される。真に利用者の自立支援に必要なサービスについては、時間で画一的に報酬を引き下げることを改める必要がある。
　（１）　要支援・要介護１に対する給付のあり方
　　生活援助については、介護保険の目的である自立支援・生活支援の観点から日常生活リハビリとしても、重要なサービスである。要支援や要介護１など軽度要介護認定者を介護保険給付対象から機械的にはずすことには反対であり、介護予防のあり方など介護保険の本来の趣旨に立ち返って検証していくべきである。
　　検証に際しては、在宅介護支援センターや市町村の独自事業などのあり方も含め整理することが必要である。
　（２）　既存施設サービスのホテルコストについて
　　介護３施設給付費のうちのホテルコストについては、在宅サービスの飛躍的な充実を前提として、施設と居宅の費用負担の公平化をはかり過度な施設依存の傾向も抑制するとの考え方を一概に否定はできない。ただし、高齢者の尊厳を確保しうる施設といえるか、低所得者層への十分な配慮の仕組みの確保、老夫婦の一方が入所する場合の二重負担への対応など、実態に基づく対策が不可欠である。
　（３）　サービス体系（痴呆ケアを含む）のあり方
　　将来的には要介護者の７割以上が痴呆を持つといわれることからも、痴呆のケアの研究開発は非常に重要である。痴呆については、手法の検討や高齢者を地域全体で支えるため、保険・医療・福祉・生涯学習なども含めた仕組みづくりを考えるべきである。初期痴呆の相談窓口が明確でなく、在宅介護支援センターや市町村保健センターを活用し、「痴呆ＳＯＳネットワーク」など、痴呆の高齢者を支える家族の支援策なども検討すべきである。
　（４）　介護ヘルパーの「医療関連行為」
　　医療行為は医師・看護師など医療関連有資格者が行う業務であり、介護ヘルパーが行うことは医療法違反であることを明確にする必要がある。
　　しかしながら、現状は家族・利用者からの依頼を断れない実態や身体介護と分かち難い褥瘡のケアなどが混在していることから、ヘルパーが医療行為を行わざるをえないとの報告もある。医師の責任のもと、明確な指示の存在を前提に、その範囲・内容を整理して介護職が担える一定の医療関連行為の範囲を明確化するべきである。その際には、研修制度を義務づける必要がある。
　　医療関連行為については、訪問看護に比例した特例加算を行うこととするとともに、利用限度額についても引き上げる必要がある。
５．　保険者機能のあり方
　（１）　調整交付金改革
　　保険者の介護保険財政が破綻しないよう、保険者の責に帰すべきでない要素については国庫負担25％の財源のほかに調整財源を確保し、全保険者に最低25％の国庫負担財源を確保する必要がある。このため１号被保険者の年齢階級分布、所得階層分布に基づいて配分される調整交付金５％の原資を現行の国庫負担25％から別枠にすべきである。
　（２）　住所地特例の拡大
　　グループホープやケアハウス、有料老人ホームなどに住所地特例を適用し、偏在による負担の不均衡を是正すべきである。
　（３）　介護保険事業者指定に対する保険者の権限強化
　　保険者としての機能の強化をはかるため、事業所に対する指定基準と調査・指導監督、劣悪事業所の排除などの権限を与え、保険者が都道府県と同程度の調査・指導権限が確保できるよう制度改正を行うべきである。できるだけ速やかに、市町村には都道府県が持つ指定権限を移譲できるようにすべきである。都道府県と市町村との連携、協議窓口の設置なども検討すべきである。
　　グループホームや有料老人ホームについては、特養や老健と同様に、できるだけ良質な施設を整備し地域的偏在を是正できるよう、また、市町村の介護保険事業計画との整合性を確保するため保険者である市町村がサービスの量と質をある程度コントロールすることが必要である。
　（４）　不正請求・不適正給付に対する権限強化
　　不正な事業者に対する立ち入り調査権を確立し、営業停止や報酬支払いの差し止め措置などの導入をはかるべきである。
　（５）　在宅介護支援センターの役割・機能強化
　　在宅介護支援センターは、介護保険を含む保健福祉施策の実施主体としての位置づけを明確にし、市町村が保険者機能を果たす意味からも「基幹型」については直営ないし直轄とし、地域型の総合的調整機能と地域における介護の実態把握と介護予防の本来業務を果たしうるよう機能・役割の充実をはかるべきである。